致癌物的分级是按照「致癌性证据的强度」,而不是致癌性风险的强度,医学上还有哪些类似的误解?

这句话很像对医学统计学中 P 值的误解,只代表结果的可靠性,而不代表结果的意义强度。
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2018首答,还是来说个关于抗菌药物的问题吧。


简版:

1.抗菌药物之间不太讲“谁比谁强”的说法,不同的药物在不同的情况下都可能发挥出很好的效果;

2.“广谱抗菌药”不一定比“窄谱抗菌药”更强,“管理级别高的药”不一定比“管理级别低的药”更强,“新上市的抗菌药”不一定比“上市早的抗菌药”更强,“贵的抗菌药”也不一定就比“便宜的抗菌药”更强。

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经常看到这样的问题:“青霉素和红霉素哪一个更强?”、“头孢曲松和左氧氟沙星哪一个更强?”,甚至部分从业者都问过我“手术预防用药只能选一代头孢么?一代头孢耐药率这么高,我想用三代行不行?”、“这个患者感染这么重,限制使用级的抗菌药怕是治不好,要不还是用个特殊使用级的吧~”。对于以上问题,还是应该归结为“对抗菌药物的理解有偏差”。


以青霉素和红霉素为例,两种药物都已经上市超过半个世纪,可谓是抗菌药物中的鼻祖级产品,如今很多细菌对两种药物的耐药率也处于很高的水平,如根据2016年CHINET数据,MSSA对红霉素耐药率超过50%,对青霉素G耐药率超过90%,MRSA对红霉素耐药率超过80%,对青霉素100%耐药。但青霉素及抗菌谱接近的长效药物苄星青霉素,至今在梅毒的治疗中仍有很高的地位,《热病》43版中将苄星青霉素作为病程较长梅毒的首选治疗药物,而红霉素,及其同类药物阿奇霉素等,因为对支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体的效果,至今仍然在社区获得性肺炎、COPD缓解期、怀疑或确诊支原体尿路感染等领域有很好的效果

再比如1999年上市的莫西沙星抗菌谱比1993年上市的左氧氟沙星更广,但莫西沙星分布至泌尿道较少,故不适用于治疗泌尿道感染。而左氧氟沙星因主要经泌尿道排泄,可以用于治疗泌尿道感染



再以金黄色葡萄球菌为例,大家知道金葡菌按照甲氧西林是否敏感分为甲氧西林敏感型(MSSA)和甲氧西林耐药型(MRSA),而各种青霉素、半合成青霉素、头孢菌素类(不含五代头孢,但尚未在大陆上市)对MRSA是无效的,只能用万古霉素(替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素等),故万古霉素在一些药理书中被称为“革兰氏阳性菌感染的最后一道防线”。但对于MSSA感染,近年来有一些研究显示,耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林、萘夫西林等)及1代头孢菌素的治疗效果可能接近甚至略优于万古霉素


再比如一项随机双盲对照试验显示头孢他啶-阿维巴坦+甲硝唑治疗复杂性腹腔感染的效果与美罗培南无明显差异。

最后讲讲头孢的代数,头孢的代数并不是按照先进程度和好用程度分的,而是按照药理学特性分的。比如一些头面部、上肢、胸部的手术等等,主要应该预防以表皮葡萄球菌为首的革兰氏阳性菌感染,故使用对阳性菌作用强的一代头孢最合适,如选择三代头孢,反而对阳性菌作用弱,容易预防失败。

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答主私货总结:

1.广谱抗菌药比窄谱抗菌药的优势在哪呢?

对于一些病原体未明的严重感染,一方面不知道病原体,需要医生根据经验,把主要怀疑的病原体都覆盖住,另一方面感染严重,无法等到细菌培养结果回报再治疗,这时可能需要使用相对广谱的药物。


2.既然贵的抗菌药不一定好,那么为什么要多出钱去用呢?

所谓贵的、或者新上市的(新上市的药大多数情况下还是会列到“贵的”一边去),它是能够解决一些以前解决不了的问题,或者在某些特定的问题上比以前的药物解决得更好,但并不代表它能解决所有的问题,更不代表无论遇到何种感染都“无脑”上最贵的药就行。

所以,如果这种感染贵的药和便宜药都能解决,就应该用便宜的,如果便宜的药无法解决,就只能选贵的了。

此外,药品和手机、衣服等等其他商品有一点类似的是,还是讲品牌的,特别是在国内规范的大规模一致性评价未推开之前更是如此。


3.既然特殊使用级药物不一定比级别低的更好,那为什么管理像核武器一样严格呢?

根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》,特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:

a.具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;

b.需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;

c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物;

d.价格昂贵的抗菌药物。

说白了,这些药物管理严格,是因为这些药物贵、不能随意使用、需要保护,有的是针对高耐药细菌的最后一道防线,对于低耐药的细菌并不一定比低级别的药物疗效好。


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