为了照料丧失生活自理能力的老人,养老院有哪些人性化的设计?

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这个话题要讨论的其实是两个关键词,一个是“丧失生活自理能力的老人”;另一个是在“养老院”。在复合功能的刚需型养老机构中,依据长者行为能力水平分类来划分满足不同长者使用及护理需求的照护单元:半失能介助单元、全失能介护单元及失智介护单元。从专业的角度来说,在老年人照料设施中专门照料“丧失生活自理能力的老人”的单元,我们称之为“全失能照护单元”。

在老年人照料设施中,我们一般鼓励不同行为能力的老年人分区入住,这不仅仅和老年人的行为能力等级相关,还和照护效率、运营管理等因素相关。下面将分几次讨论老年人照料设施中“全失能照护单元”的一些设计原则。

“全失能介护单元”是养老机构内为全失能长者居住生活服务设置的养老照护单元。按照国际通行标准,依据行为能力水平将长者分为不同护理级别。简单来说是对长者吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡等6项指标进行评估,重度失能(全失能)是指:生活完全不能自理必须要人照顾,即人体各组织器官衰弱老化或病变导致生理心理和人体机构丧失功能而不能进行基本的正常生活活动的老人。

这种行为能力的长者是目前社会化养老服务中的刚需人群。因此一般情况下老年人照料设施中均会设置全失能介护单元。

今天所探讨的“全失能介护单元”设计原则,重点是探讨复合型养老机构中几种护理业态的关系及全失能介护单元内部的设计思路。不同照护功能的护理单元应按照分层分区的设计原则进行布置管理。在建筑设计中表现为照护单元在整个机构空间内水平与垂直的规划布局。全失能介护单元由于服务对象、护理方式、运营管理模式的不同,在护理单元、居室等空间存在一定的特殊性。

a.全失能介护单元在水平规划布局中应与医疗功能关系更加紧密

全失能长者由于生理能力退化、心理脆弱敏感等原因,对机构医疗资源的依赖和医疗设施的使用频率会比其他类型的长者高出很多,同时对护理水平和效率有较高要求。故在涉老建筑设计中常常将全失能介护单元与机构医疗功能区贴邻布置。(见图1)

图1 全失能介护单元在机构中的水平规划布局

b.与其他照护单元适度分隔

全失能长者自身体质较差,对疾病的抵抗能力较弱,宜自成一个独立区域。复合型养老机构避免院内交叉感染一直是机构运营和服务工作中的重点,对全失能长者的隔离防护更是重中之重。

全失能长者需要较多休息时间和安静的居住环境,为避免其他功能影响,自成静谧空间,不宜与机构餐厅、活动室、多功能厅等公共活动场所及厨房、机房等设备用房贴邻,以减少噪音干扰。

全失能长者要求的护理效率较高,为提高分组介护的效率,宜自成一套护理体系。服务于全失能介护单元的护理人员应经过专业培训,分区护理亦能够保证护理工作安全、高效。

c.有单独出入口或者独立的垂直交通通道与机构周边道路连接

全失能介护单元人行流线与机构其他功能区域有所不同,多为医护人员和探望长者的家属,宜设置单独出入口方便人员分流。

在物资供应方面全失能介护单元所需生活用品、护理器具的数量较大,由护理服务产生的生活垃圾、医疗废物较多。需设置独立的污物处理间及污物运输通道,减少生活垃圾和医疗废物对机构环境的影响。

全失能长者体质较弱,如有空间条件,宜在单元入口处设置小门厅或等候区,进行消毒、隔离等防护工作。

通常在养老机构内设置医疗机构的条件有限,与专业医院建立绿色救护通道是必要医疗保障。宜设置单独出入口和救护车专用车位保证救护工作的便捷和高效。

图2 全失能介护单元在机构中单独出入口或垂直交通

接下来将讲述全失能介护单元在机构中的垂直规划布局


(由于在外地出差,网络环境不是很好,所以更新回答有点慢,请见谅!)

二、全失能介护单元在机构中的垂直规划布局

全失能介护单元在养老机构中垂直空间位置一般来说定位在机构上部楼层。原因有以下几点:

图3 某养老机构全失能介护单元在机构中的垂直规划布局

a.由长者的行为能力决定

全失能长者已基本丧失行动能力,相比自理及半失能长者而言,全失能长者对楼电梯等垂直交通空间的使用频次非常低。多数电梯在节能设置上,采用闲时自动停靠频次较高楼层,即首层。将全失能介护单元放在楼层上部,能够有效的降低电梯使用频率,减少电梯能耗。一些改造项目受原有物业条件限制,只能增设一部电梯,这时候电梯的使用效率相当重要,将不常用电梯的全失能长者放在楼层上部,对下部楼层经常使用楼电梯等垂直交通空间的人员比较有利。

b.由长者的活动范围决定

自理及半失能长者具有较强的行为能力,他们的生活内容丰富,活动范围较广,几乎可以覆盖整个机构的各个楼层(除管理用房、后勤服务用房等空间)。尤其在多功能小规模机构内,部分公共空间功能分时分区复用的情况较为明显。如果将这些护理单元设置在机构上部楼层或者与全失能介护单元穿插设置,自理长者、半失能长者及其他人员频繁使用楼电梯行为会给全失能老人的日常生活带来很大的影响。

c.由单元的护理特点决定

自理单元和半失能介助单元的护理人员由于护理强度相对不高,很有可能跨层跨区开展工作以提高护理服务和运营管理效率。若机构首层设置对外服务的日间照料功能,日间照料还可能与其上部护理组团共用餐厅、活动区、洗浴间等功能和设施设备。全失能介护单元是组团式照护,护理难度和强度较高,护理人员相对固定,因此将全失能介护单元设置在机构上部楼层有利于降低其他护理组团带来的干扰。

d.由紧急疏散的难易程度决定

当机构有危险状况出现需要紧急疏散人群时,无法完全将全失能长者转移至机构外,反而在慌乱中容易造成对长者的二次伤害。因此在屋顶设置疏散避难平台或者在楼梯间设置避难阳台,将全失能老人暂时安置在避难处等待救援,比强制疏散的效果要好很多。

e.由建筑设计规范决定

全失能介护单元不需要使用大面积公共活动空间,因此该单元放在上部楼层比较合适,以规避规范上带来的问题。(《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)5.4.4托儿所、幼儿园的儿童用房,老年人活动场所和儿童游乐厅等儿童活动场所宜设置在独立的建筑内,且不应设置在地下或半地下;当采用一、二级耐火等级的建筑时,不应超过3层。目前该规范在10月初提出征求意见版,我会在其他问题中和大家探讨。)对三层以上养老设施不允许设置活动场所,规范的初衷是三层以上楼层不利于大数量人群的疏散。

三、全失能护理单元内部的功能布局

1、公共活动空间及辅助功能更加重视护理服务和运营服务增效

a.对于全失能长者而言,行为能力的水平越低,对空间功能完备度需求越低,对护理服务需求越高。

图4长者行为能力与护理服务需求度和空间功能完备需求度的关系

a.全失能介护单元的设计更加强调护理服务的完善性和高效性,在护理服务中不需要大空间进行集中就餐和活动。全失能介护单元内不设置复合型集中活动的公共活动区,但是应设置供家属和员工使用的小型休息区。常见的位置是候梯厅、走廊端头、护理站附近等空间。

b.护理站更加注重护理服务的专业性、高效性,同时增加了部分医疗配套功能。全失能介护单元的护理站不仅是日常护理服务使用,还需医务功能用房、消毒间等偏医疗功能用房的设置。医务功能用房主要是治疗间、准备室之类,部分养老机构还会设置安宁服务区供家属和护理员放松或相谈。护理站还要贴近休息区和助浴室、布草间、备餐间等辅助空间,方便提高服务效率。

c.全失能介护单元内的长者助浴往往需要转移床来完成。因此公共助浴间面积需要大一些,基本不考虑坐浴,需要满足洗浴床和两名护理员同时陪同洗浴的空间需求,同时还需要考虑转移床的路径和通行。

图5全失能介护单元内护理站、医疗用房及助浴空间

2、居室系统

a.多样的居室形式

①以多人间为主(3至6人间)

全失能老人护理等级高、强度大,因此要求空间布局合理高效。

刚才说到,长者行为能力越低,对空间功能完备性需求越低(如无需设置开敞小厨房、小型起居室、阅读区等);对护理服务增效需求越高(如设置护理台、操作间、夜间值班区等);对护理用具的依赖性越强(如配置轮式护理床、轮椅、助浴床等)。无论从长者需求维度或运营者需求维度考虑,全失能介护单元以不带卫生间的多人间为主,护理人员的配比数量相对降低(1:6或1:4),护理人员花在间接服务和无效服务上的时间大大减少

从市场角度考虑,目前越来越多的中高端护理机构选择较少人数的房间,但是从政策角度考虑,各地对民非机构的建设补贴和运营补贴力度不断加大,政策红利是养老机构运营初期的重要经济补充。因此,将全失能介护单元适度按多人间进行规划和初始设计,可尽量提高机构整体床位规模,保障政策红利获取的最大化。

②组团式多人间

这是在多人间的原型空间上兼顾护理效率及空间品质发展出来的居室布置形式。

从运营和服务角度分析,各机构采用的护理人员配比不尽相同且会存在动态分布的可能性。有些机构为了提高照护品质,在多人间内设置小型的护理区或护理台等操作区域(也可以是两个多人间共用一个护理区),采用整体家具设计可达到满足储物、护理员操作、休息等多种功能。在做护理准备的时候,对长者不会带来较大影响,两个多人间共用小型护理区的形式更有助于夜间照护。

有些机构为了控制人力成本和资源利用效率,采用专岗专人值守或流动排班方式。这两种方式与收住对象的支付能力及机构的运营管理水平都有直接关系,设计应同时考虑这两种运营和人力资源配置模式下的工况。多人间内护理区将值班台、值班休息折叠床区、公共护理用品储藏区、护理操作台等功能集成一体,在不降低服务效率的前提下,同时满足两种运营工况的使用需求。

图6共用一个护理区的组团式多人间

③贴邻式多人间

这是将多人间和护理站贴邻布置,介护单元的护理站同时也是多人间的护理区,服务人员在进行常规工作的同时(比如来访人员的接待),可以在不进行较大位移、不进入多人间内的情况下通过观察窗对多人间的长者进行照看工作。多人间距准备室、处置室等医疗用房也较近,方便全失能长者就近就医。贴邻式多人间是一种特殊形式,此居室形式适合布置在综合照护单元(一个照护单元里集中多种照护形式)的护理站周围。

b.全面的居室功能

①床区和服务操作区

一线服务人员的工作效率和服务质量是养老机构保证服务品质的根本。在多人间的设计中,针对全失能长者服务特点门口空间均设置轮椅储藏空间,满足长者移动需求。此外,从运营和市场适应性角度考虑,若日后运营客群调整,也可通过设置活动家具,改为玄关鞋凳、衣帽柜等。

利用预留卫生间和走道位置,合并设置护理区和服务操作区,在走廊两侧设置外置洗手池、操作台、储藏柜、饮水机、微波炉等日常照护工作所需空间及设施。

床区靠有窗一侧,将护理床床头贴邻房间两侧墙体布置,设置在房间中部的护理区坐席视野范围可以及时、清晰地观察到所有床位情况。同时在建造手段上,为了满足居住品质和市场定价的灵活性与均衡性,在床头所需的各类气体及报警点位设置上,均采用移动设备代替固定设施(如移动制氧机、移动吸痰机和移动报警器等),活动设备在满足服务工况的前提下,能够有效减少土建预留预埋工程量,也能灵活应对护理间内床位及床区的变化,反向支撑运营和市场客群的变化与调整。

图7 灵活可变多人间居室功能布置图

②卫生间

从服务角度考虑,若房间内入住对象全部为全失能长者,其使用卫生间的情况极少。目前大部分护理人员会在床上帮此类长者完成排泄工作。但如果长者尚有能力在服务人员帮助下如厕,还是比较推荐让长者使用卫生间排便。因此卫生间内马桶和小洗手池是基本配置。

而淋浴是否需要,就是比较综合的问题。在此类全失能长者房间,身体清洁往往以擦洗的形式完成。即便需要洗浴,大部分也是在公共助浴间内完成,居室房间内淋浴的使用率不高。但从实际市场及客群消费理念角度考虑,一般老人入住,作为监护人和实际出资者,子女都比较在意居住环境和功能的完善。目前消费者一般不会过于关心护理技术细节,而以朴素的、眼见为实的观念评判机构收费的性价比(这个问题还会涉及到一些设计心理学的观点,在今后的讨论中会和大家一起研究)。因此,子女往往关注房间内是否有卫生间、卫生间内是否有淋浴等此类硬件问题。花较少的建设成本(如开辟一个淋浴位、加装一台热水器等),能够有效小幅提升空间品质并获得家属认同。

卫生间采用双向移门,控制卫生间整体面积占比,将更多空间让渡给服务区和床区,以提升房间居住品质和服务效能。

③隐私分隔

多人间床位优势为机构降低了运营成本,但同时也暴露长者的个人隐私,降低机构品质。长者对隐私保护的要求越来越强,既能兼顾护理效率,同时能够保证长者隐私是今后养老居室设计的重要趋势。

多人间的隐私分隔形式很多。采用段落式空间布局形式,用家具或隔墙将原有六床间大空间纵向分隔为两个三床区。这种分隔形式简单易行,既能满足大空间要求,同时又能适当兼顾使用者心理需求。

图8段落式空间布局

采用分房式空间布局形式,用推拉门将多人间分隔为多个独立的小居室,两个小居室共用一个玄关和卫生间,可打开小居室门合并为一个大空间方便护理人员开展照护工作,也可关闭小居室门自成为一个私人空间。

图9分房式空间布局

④功能灵活可变

市场的角度看,多床护理间床位数量及比例设置取决于当地市场对应客群的基数及机构整体定位。从宏观规律上考虑,由于机构(尤其市场化机构)设立前期,无法完全精准地判断客群比例,特别是在机构开业初期很难严格按照老人的行为能力设置入住门槛;从运营成本角度考虑,开业初期一般无法按预设的分区对行为能力不同的老人进行分区管理和服务。因此,在设计初期就完全决定多人间的数量和比例会过于武断,造成不可逆的结果。

这就需要提供一种可灵活分合的设计,保障居室空间可以在多人间及标准间之间转换,以满足未来市场和客群需求的变化。全失能护理单元的居室系统功能布置在保留对应其他标准房间的管井、设备的前提下,居室局部功能可做变化。首先将6人间设计为两个3人间合并的模式,而不是单纯设计一个纯粹的6人间。房间内部预留两套完整的卫生间空间尺度,其中一个卫生间在6人间状态下作为护理值班区和公共护理用品储藏区通过灵活预留为未来转换提供便利。

以上是养老机构中全失能介护单元的设计原则浅析,除了提出的几点想法外,仍然需要继续进行大量且精细的深化设计才能将涉老设计中软性诉求更好的和硬性空间结合起来实现建筑设计在涉老项目中的核心价值。

本次回答内容感谢北京维拓时代建筑设计股份有限公司医疗养老事业部总经理邸威先生的协助,物境建筑设计事务所设计师郭华对本文亦有帮助,感谢大家的支持。