抑郁症的本质是什么?人为什么会得抑郁症?

听说治疗抑郁症必须要借助药物,但抑郁症是心理疾病,而药物的本质是化学。抑郁症等心理疾病,难道是器质性的病变吗? 人的心理活动为何能够影响生理?
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抑郁症既没有传染性,也不是经典的器质性疾病,抑郁症没有独特的的病因,表现多样,既有心理行为,也有生理方面,那抑郁症的本质到底是什么?

先给一句话概述:抑郁症是一类(而不只是单一种)复杂疾病,抑郁是有生理易感性基础,与外界环境发生相互作用,反馈到自身从而表现出一系列我们称之为“抑郁症状”的动态过程。抑郁症是一个庞大系统的综合表现,而不是单独一个基因、神经递质、神经细胞、心理模式或者昨天失恋这样的环境事件单独能解决的。
基因组决定了生物个体,但是个体的大脑的发育和老化很大程度上取决于个体和外界的互动情况(经验),而每天身边会遇到的人或事是和作为个体的生物学本质没什么关系。也就是说,抑郁症通过还原论来理解一定是非常片面的。我会简单的叙述一下整个链条中一些关键因素:

  • 基因:对同卵/异卵双生子的对比研究表明,遗传因素在抑郁症中占到30%。5-HT转运体基因被研究较广泛,该基因有S和L两型,携带S等位基因(SS纯合或S/L杂合)可能意味着增加易感性。影响神经递质、神经发育、突触可塑性的基因也可能有一定作用。比如GWAS发现的rs2715148 和 rs2522833单核苷酸多态性(其作用是突触旁基质合成,可影响神经递质的释放和重吸收);HOMER1 基因及其rs7713917 多态性影响大脑特定认知功能时候额叶的活动度。

  • 神经递质:包括5-HT1A、5-HT1B、去甲肾上腺素、GABA、谷氨酸,在合成、转运、发生生物效应等一系列相关过程都可以影响到抑郁症。也是经典的药物SSRI/SNRI作用靶点。

  • 应激-肾上腺-下丘脑轴:古老的内分泌HPA轴。脑感受到应激后,下丘脑释放肾上腺皮质释放激素(CRH),传递到肾上腺再分泌肾上腺皮质激素。皮质激素反过来可以抑制大脑海马的神经元再生,皮质激素增高、海马缩小、海马活动度改变等现象都可以在部分病人上观察到。

  • 细胞和组织层面:有一个重要的蛋白叫做脑源性生长因子(BDNF),对于神经细胞的发生、发育、神经可塑性至关重要。人脑中只有海马和纹状体有神经再生,除了刚才说到皮质醇可以导致神经再生减少,在应激条件下BDNF基因多态性也可以导致。
R.H. Belmaker, (2008). N Engl J Med 358(1): 14
  • 脑:富含5-HT受体的扣带回膝下皮层(sgACC)在抑郁症病人中表现出了多种异常,包括不限于:神经胶质细胞减少,突触减少,耗能,活动度改变。sgACC又是包含在对情绪和行为有直接影响的一套脑环路系统中,其他重要的节点还包括:背外侧额叶(DLPFC),背内侧额叶(DMPFC),皮质下灰质核团(纹状体和丘脑),后扣带,杏仁核和海马以及小脑。这些区域是通过多种实验条件下(比如给病人看不同包含情绪内容的图片)得到的。这一些列的发现也直接促成了新一代诊断及治疗的工具,比如直接通过脑扫描来进行诊断,通过实时fMRI学习如何调控情绪,通过rTMS刺激DLPFC治疗对药物无效者。
  • 脑与心理:前面说了很多不同的脑区是通过实验研究发现的。总结而言抑郁症病人的心理活动反映到神经活动上就是:对于负面情绪过度反应,对高兴等情绪却毫无反应,情绪调节能力严重下降;认知功能及相关神经活动亦有减退。对来自外部环境的负面信号反应过激,而自身又无法如正常人一样摆脱其干扰。某些性格特质(高neuroticism)可能也是抑郁症的易感因素。
注意力的偏曲(尤其对情绪相关的信息),对情绪信息的不正常再加工产生的偏曲记忆和自我沉思,异常的心理模式,这一套是抑郁症的主要心理表现,是抑郁症研究和心理治疗界大佬前辈牛人AT Beck所提出。
Disner, S. G., et al. (2011). Nat Rev Neurosci 12(8): 467-477.

  • 社会环境:
  1. 家庭:婚姻问题是很多人抑郁的直接触发诱因。对于儿童来说尤其重要,家庭中遭受的应激,乃至暴力事件,为之后青春期/成年后爆发抑郁症埋下了一颗定时炸弹。
  2. 经济水平:和所谓『常识』刚好相反,收入越低越容易得抑郁症。在城市化之前的中国,农村的抑郁症发病率远高于城市,体现在少量的研究报告以及官方都承认的农村高自杀率上;这一局面被近些年大规模的城市化进程给逆转了,多个研究报告认为中国近几年自杀率大幅下降,归功于城市化进程。以后会怎样还未知。
  3. 性别:女性患者数量达到了男性的三倍之多。除开生理因素,女生在其他方面要承受压力等,严重的比如性侵犯,程度不同可能非常多见,在某些流派的心理治疗中可能是关注点。女性平均收入低,女性在异性关系之中会面对一些不对等的处境。女性在成长过程中承受来额外自社会家庭的压力。女性和男性在在自尊、自我概念以及应对社交的方式可能有差异,是抑郁的风险因素。

总结:
抑郁症是典型的复杂疾病,从基因到环境,环环相扣,相互反馈。抑郁症是一大类疾病,每各个体可能在整个环节中的薄弱点不尽相同却又各种相似。为什么得抑郁症?因为我们是有复杂心理的人类,因为我们创造了复杂的世界,因为我们生活在其中。世界是不完美的所以我们有了抑郁症。抑郁症的复杂性决定了抑郁症需要接受科学的、系统的治疗方法。


  1. R.H. Belmaker, M. D. and P. D. Galila Agam (2008). "Major Depressive Disorder." N Engl J Med 358(1): 14.
  2. Kupfer, D. J., et al. (2012). "Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives." Lancet 379(9820): 1045-1055.
  3. Disner, S. G., et al. (2011). "Neural mechanisms of the cognitive model of depression." Nat Rev Neurosci 12(8): 467-477.
  4. The Economist: A dramatic decline in suicides: Back from the edge
  5. Nolen-Hoeksema, S. (2001). "Gender differences in depression." Current directions in psychological science 10(5): 173-176.
根据弗洛伊德的观点,抑郁是一种转向内心的愤怒。处于抑郁中的人有一种无意识的愤怒和敌意感。但是人内在的社会标准和价值观不容许人表现出愤怒和敌意。因此,这些愤怒和敌意就转向内心,人就“向自己出气。”
抑郁具有个体差异性的同时也具有稳定性。心理学家可以根据孩子的一般情绪水平来预测成年后的抑郁水平。
根据生物学流派的观点,抑郁可能是遗传素质决定的。有些人生而具有对抑郁的敏感素质。
人本主义流派认为,不能建立良好的价值感会导致抑郁。抑郁的人不能很好地接纳自己,接纳自己的错误和弱点。
行为主义/社会学习流派认为,抑郁是因为生活中缺乏积极强化物。抑郁的人认为生活中没有什么值得他们做的事情。他们感到对一切失去掌控力。
同时根据认知流派的观点,“缺乏控制力”的归因是能否导致抑郁的关键。抑郁的人通常把“缺乏控制力”归为自己的无能。而积极的人把“缺乏控制力”归因与环境。
各个流派都有它正确的一面。抑郁还是要具体问题具体分析。